SOMIM, Solicitud de Membresia

1. Modalidad de Registro.

Datos Personales

Apellido paterno*:

Apellido materno*:

Nombre(s)*:

Sexo*:

Número de miembro estudiantil en la SOMIM:

Datos de la Institución Educativa en la que está inscrito:

Nombre*:

Facultad o escuela*:

Carrera en la que está inscrito*:

Número de cuenta o registro*:

Plan*:

Grado que cursa*:

Su escuela cuenta con un capítulo estudiantil de la SOMIM:

Sí

No se

Domicilio al que desea se le envíe información de la SOMIM:

Calle*:

Número:

Colonia*:

Municipio:

Código Postal*:

Ciudad:

Estado*:

País:

Teléfono*:

Lada*: -

Correo electrónico*:

Campo de la mecánica de interés (puede seleccionar más de uno) :

Otro, Especifique

Subcampo o área de especialidad:

2. Datos para facturación:

Nombre o razón social:

RFC:

Domicilio fiscal:

Adjuntar recibo de pago: